Ιατρείο Ωχράς Κηλίδας & Αμφιβληστροειδούς 2017-04-27T15:46:42+00:00

Ιατρείο Ωχράς Κηλίδας & Αμφιβληστροειδούς

|   ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η μελέτη της ωχράς κηλίδας και του αμφιβληστροειδούς γίνεται αφού ανοίξει η κόρη του οφθαλμού με ειδικές σταγόνες (μυδρίαση). Στη συνέχεια εφαρμόζονται, υπό τοπικές αναισθητικές σταγόνες, ειδικοί μεγενθυτικοί φακοί επί του οφθαλμού, ώστε να μελετηθεί η φυσιολογική ή μη κατάσταση της ωχράς κηλίδας αλλά και του υπόλοιπου αμφιβληστροειδούς έως την περιφέρειά του.
DSC_5392Το OCT της ωχράς κηλίδας αποτελεί κατά κάποιο τρόπο εξέταση αντίστοιχη της αξονικής τομογραφίας του σώματος αλλά είναι πολύ απλούστερη και αθώα. Μας δίνει σημαντικές πληροφορίες για τις τυχόν ανατομικές βλάβες της ωχράς κηλίδας και βοηθάει σημαντικά τόσο στη διάγνωση όσο και στην παρακολούθηση παθήσεων της περιοχής (ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς, διαβητικό οίδημα κλπ).

|   ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Αμφιβληστροειδής ονομάζεται η εσωτερική στοιβάδα του οφθαλμού, η οποία δρώντας σαν ‘φωτογραφικό φιλμ’ λαμβάνει τα φωτεινά ερεθίσματα και τα μεταφέρει στον εγκέφαλο. Μία από τις πιο επείγουσες καταστάσεις είναι η αποκόλλησή του, η οποία συμβαίνει κυρίως μετά από ρωγμή του αμφιβληστροειδούς.

Σημαντική είναι η κατανόηση από τον ασθενή των συμπτωμάτων της ρωγμής που θα τον κάνουν να επισκεφθεί τον οφθαλμίατρο. Αυτά είναι οι μυϊοψίες και οι φωταψίες. Ως μυϊοψίες ονομάζουμε την εμφάνιση μαύρων στιγμάτων στο οπτικό πεδίο. Συνήθως οι ασθενείς τα περιγράφουν ως ‘μυγάκια’ ή ‘ιστό από αράχνη’.

Φωταψίες ονομάζουμε την εμφάνιση στιγμιαίων φωτεινών ερεθισμάτων. Οι ασθενείς τα περιγράφουν ως φλας από φωτογραφική μηχανή ή ως αστραπές.

Σε περίπτωση αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς συχνή είναι και η περιγραφή ενός ‘πέπλου’ ή μιας ‘κουρτίνας’  ενώ άλλοι  ασθενείς αναφέρουν μια απότομη μείωση της οράσεως.

Η μελέτη των παθήσεων του αμφιβληστροειδούς γίνεται με ειδικούς φακούς και αφού ανοίξει η κόρη (μυδρίαση) με ειδικές σταγόνες. Σε περίπτωση που αποκαλυφθεί ρωγμή αμφιβληστροειδούς αυτή απαιτεί άμεση αντιμετώπιση με laser. Η αποκόλληση αμφιβληστροειδούς απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Τις περισσότερες φορές πάντως, η εξέταση ασθενών που παρουσιάζουν μυϊοψίες αποκαλύπτει αποκόλληση του υαλοειδούς, κάτι το οποίο είναι ουσιαστικά αθώο και δεν απαιτεί θεραπεία αλλά τακτική παρακολούθηση.

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια αγγειοπάθεια η οποία οφείλεται στον ανεπαρκή μεταβολισμό του σακχάρου και μπορεί να επηρεάζει πολλά όργανα του σώματος συμπεριλαμβανομένου και του οφθαλμού. Η πιο συχνή εκδήλωση του διαβήτη στον οφθαλμό είναι η  διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια κατά την οποία προσβάλλονται τα αγγεία του αμφιβληστροειδούς με αποτέλεσμα εμφάνιση αλλοιώσεων όπως αιμορραγίες, εξιδρώματα κλπ. Σε περίπτωση προσβολής της ωχράς κηλίδας (οίδημα της ωχράς κηλίδας) από το διαβήτη ο ασθενής παρουσιάζει πτώση της όρασής του, η οποία μπορεί να είναι από ήπια έως πολύ σοβαρή. Επίσης, σε σοβαρές μορφές διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, αναπτύσσονται παθολογικά αγγεία (νεοαγγεία) τα οποία, εξαιτίας της ατελούς κατασκευής τους, είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε αιμορραγία εντός του οφθαλμού (αιμορραγία υαλοειδούς) με συνέπεια σοβαρή πτώση της όρασης.

Πολύ σημαντικός παράγοντας για το εάν και σε πιο βαθμό θα προσβληθούν τα μάτια από τη νόσο, είναι η καλή ρύθμιση του διαβήτη αλλά και άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων, όπως η αρτηριακή υπέρταση. Κάθε ασθενής με διαβήτη πρέπει να παρακολουθείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, όπως θα του υποδείξει ο οφθαλμίατρός του ανάλογα με τη σοβαρότητα των ευρημάτων στα μάτια.

Η σωστή καταγραφή των ευρημάτων αυτών απαιτεί πολλές φορές ειδικές απεικονιστικές εξετάσεις όπως είναι η οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) και η φλουοραγγειογραφία.

Η θεραπεία της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας εξαρτάται από το ποια περιοχή του αμφιβληστροειδούς έχει προσβληθεί και από τη βαρύτητα της προσβολής. Σε αδρές γραμμές, σε περίπτωση προσβολής της ωχράς κηλίδας, η θεραπεία γίνεται με ενέσεις ειδικών φαρμάκων στον οφθαλμό, τα οποία έχουν τη δυνατότητα να στεγανοποιούν τα προσβεβλημμένα αγγεία και να ελαττώνουν το οίδημα της ωχράς κηλίδας. Επίσης, μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός των ενέσεων με εφαρμογή θεραπείας με ακτίνες laser. Σε περίπτωση ανάπτυξης παθολογικών αγγείων (νεοαγγείων) στον αμφιβληστροειδή, η θεραπεία περιλαμβάνει την εφαρμογή ακτίνων laser με στόχο να υποστραφούν τα αγγεία αυτά. Σε ανάπτυξη σοβαρής αιμορραγίας εντός του οφθαλμού, εάν αυτή δεν υποχωρήσει μετά από την πάροδο κάποιων μηνών, είναι δυνατόν να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση για να αφαιρεθεί η αιμορραγία.

Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (Age-related macular degeneration, AMD), είναι η συχνότερη αιτία σοβαρής ελάττωσης της όρασης σε άτομα άνω των 60 ετών. Εκτιμάται ότι 9.2% των κατοίκων των Η.Π.Α. άνω των 40 ετών παρουσιάζουν κάποια αλλοίωση στο βυθό του ματιού η οποία σχετίζεται με ηλικιακή εκφύλιση. Στόχος αυτού του άρθρου είναι να δοθούν απαντήσεις σε συχνά ερωτήματα σχετιζόμενα με την ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας.

  1. Έχω ακούσει από αρκετούς ανθρώπους στο περιβάλλον μου πως πάσχουν από «ωχρά κηλίδα». Τι σημαίνει αυτό;

Η ωχρά κηλίδα είναι ανατομική περιοχή και όχι νόσος. Εντοπίζεται στο πίσω μέρος του ματιού και συγκεκριμένα στο κέντρο του αμφιβληστροειδούς. Είναι το σημείο του ματιού που παρέχει την οξύτερη όραση, και τυχόν βλάβες σε αυτό μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή ελάττωση της οπτικής οξύτητας. Οι παθήσεις που μπορούν να προσβάλλουν την ωχρά κηλίδα είναι πολλές, όπως για παράδειγμα ο σαγχαρώδης διαβήτης, φλεβικές αποφράξεις, η μυωπία και διάφορες  εκφυλίσεις και δυστροφίες. Η συχνότερη και κυριότερη νόσος που προσβάλει την ωχρά κηλίδα σε άτομα άνω των 60 ετών είναι η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας.

  1. Πως θα το καταλάβω ότι πάσχω από ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας;

Τα συμπτώματα της ηλικιακής εκφύλισης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη βαρύτητα της νόσου. Σε γενικές γραμμές προκαλεί θάμβος – από ήπιο έως σοβαρό – στο κεντρικό σημείο της όρασης, δυσκολία στο διάβασμα και παραμορφωμένη εικόνα προσώπων και αντικειμένων.

  1. Άκουσα πως ορισμένοι πάσχουν από «ξηρή» ωχρά κηλίδα και άλλοι από «υγρή». Ποια είναι η διαφορά;

Η ξηρή μορφή χαρακτηρίζεται από ατροφίες στην περιοχή της ωχράς κηλίδας. Οι ατροφίες αυτές εξελίσσονται βραδέως και ποικίλουν σε βαρύτητα με αποτέλεσμα να προκαλούν από πολύ ήπιες έως σοβαρές διαταραχές στην όραση. Η υγρή (ή εξιδρωματική) μορφή είναι σοβαρότερη κατάσταση και οφείλεται σε παθολογικά αγγεία που αναπτύσσονται στην περιοχή της ωχράς κηλίδας. Τα στοιχεία που διαρρέουν από τα αγγεία αυτά προκαλούν σοβαρή βλάβη στην περιοχή και συνήθως οδηγούν σε απότομη και σημαντική πτώση της όρασης.

  1. Ποιες εξετάσεις απαιτούνται για τη διάγνωση της ηλικιακής εκφύλισης;

Η χρήση ειδικών φακών είναι απαραίτητη για να ελεγχθεί ο αμφιβληστροειδής και συγκεκριμένα η ωχρά κηλίδα στα πλαίσια της κλινικής εξέτασης. Η καλύτερη όμως καταγραφή της νόσου απαιτεί συνήθως δύο εξειδικευμένες απεικονιστικές εξετάσεις. Η πρώτη είναι η οπτική τομογραφία συνοχής (optical coherence tomography, OCT), η οποία είναι κατά κάποιο τρόπο το αντίστοιχο της αξονικής τομογραφίας του σώματος αλλά πολύ απλούστερη και αθώα. Μας δίνει σημαντικές πληροφορίες για τις τυχόν ανατομικές βλάβες της ωχράς κηλίδας και βοηθάει σημαντικά τόσο στη διάγνωση όσο και στην παρακολούθηση της νόσου. Η δεύτερη εξέταση είναι η αγγειογραφία (με φλουοροσεΐνη ή ινδοκυανίνη) κατά την οποία απεικονίζονται τα αγγεία της περιοχής και συμβάλλει στον εντοπισμό των παθολογικών αγγείων αλλά και στη διαφοροδιάγνωση της νόσου από άλλες παθήσεις που προσβάλλουν την ωχρά κηλίδα.

  1. Μπορεί να προληφθεί ή να καθυστερήσει η εξέλιξη της νόσου;

Ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από τη ξηρή μορφή της νόσου μπορούν να συμβουλευθούν τον οφθαλμίατρό τους για το ενδεχόμενο λήψης σκευασμάτων τα οποία περιέχουν βιταμίνες και ιχνοστοιχεία τα οποία θεωρούνται πως επιβραδύνουν την πορεία της νόσου. Επίσης, η διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και ψάρια, η αποφυγή του καπνίσματος και η χρήση γυαλιών ηλίου για την προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία αποτελούν σημαντικά μέτρα προφύλαξης. Τέλος, ο τακτικός έλεγχος με το Αmsler grid αποτελεί ένα εύκολο τεστ το οποίο μπορεί να αποκαλύψει μια πιθανή μετάπτωση στην υγρή μορφή της πάθησης. Το Αmsler αποτελείται από ένα δίκτυο κάθετων γραμμών που σχηματίζουν όμοια τετράγωνα. Ο εξεταζόμενος κοιτάζει σε μία κεντρική κουκκίδα φορώντας τα κοντινά του γυαλιά και καλείται να εκτιμήσει εάν τα τετράγωνα είναι φυσιολογικά ή παρουσιάζονται παραμορφώσεις, καμπύλες ή σκοτώματα. Είναι μία εύκολη και αρκετά ευαίσθητη εξέταση ενώ δεν απαιτείται η παρουσία γιατρού.

  1. Υπάρχει θεραπεία για την πάθηση;

Για τη ξηρή μορφή τα μόνα μέτρα που μπορεί να λάβει κανείς είναι όσα αναφέρθηκαν πιο πάνω σε συνδυασμό βέβαια με τον τακτικό έλεγχο από τον οφθαλμίατρό του. Για την υγρή μορφή, η θεραπεία εκλογής είναι οι ενδοφθάλμιες ενέσεις παραγόντων οι οποίοι στεγανοποιούν τα διαρρέοντα αγγεία και οδηγούν στην υποχώρηση των εξιδρωματικών στοιχείων. Οι ενέσεις αυτές σε μεγάλο ποσοστό οδηγούν σε σταθεροποίηση ή και βελτίωση της όρασης, κάτι που δεν ήταν σύνηθες με τις παλαιότερα εφαρμοζόμενες θεραπείες όπως το θερμικό laser ή η φωτοδυναμική αγωγή.

  1. Υπάρχει συγκεκριμένος αριθμός ενέσεων που απαιτούνται για τη θεραπεία της υγρής ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς;

Όχι. Πρέπει να γνωρίζουμε πως πρόκειται για μία χρόνια νόσο και το διάστημα κατά το οποίο θα παραμείνει ενεργή είναι αδύνατον να προβλεφθεί. Επίσης, το πρωτόκολλο που ακολουθείται από κάθε οφθαλμίατρο δεν είναι το ίδιο. Σε αδρές γραμμές πάντως οι ενέσεις γίνονται συνήθως κάθε ένα με δύο μήνες και κάθε φορά εκτιμάται το αποτέλεσμα με βάση την όραση αλλά και τα ευρήματα στις προαναφερθείσες απεικονιστικές εξετάσεις (OCT και, λιγότερο συχνά, αγγειογραφία).

  1. Ποια είναι η πρόγνωση της νόσου;

Η ξηρή μορφή μπορεί να ακολουθήσει μια βραδεία πορεία προκαλώντας ήπια ή μέτρια διαταραχή στην όραση. Λιγότερο συχνά μπορεί να μεταπέσει στην υγρή μορφή η οποία, όπως είπαμε και πιο πάνω, οδηγεί συνήθως σε σοβαρή μείωσης της όρασης. Και στην τελευταία όμως περίπτωση, με τις σύγχρονες θεραπείες που πλέον έχουμε στη διάθεσή μας η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη από ό,τι στο παρελθόν με τους περισσότερους ασθενείς να διατηρούν μια λειτουργική όραση ή και να βελτιώνουν την οπτική τους οξύτητα.

Η κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια (central serous chorioretinopathy, CSC) προσβάλλει συνήθως νέα άτομα  (30-40 ετών), μπορεί όμως να εμφανιστεί και σε μεγαλύτερες ηλικίες. Προκαλεί ήπια ή μέτρια πτώση της όρασης, η οποία συχνά αποκαθίσταται σε μεγάλο βαθμό, χωρίς θεραπεία μετά από μερικές εβδομάδες ή μήνες. Επειδή όμως πρόκειται για χρόνια νόσο, είναι δυνατόν να προκληθούν πολλά επεισόδια υποτροπών, με αποτέλεσμα τελικά ο ασθενής να έχει μια μόνιμα διαταραγμένη και αρκετά χαμηλή όραση.

Συχνά προσβάλλονται άτομα υπερκινητικά και αγχώδη (προσωπικότητες τύπου Α). Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις όπου, ενώ η νόσος είναι σε ύφεση, πυροδοτείται νέα υποτροπή αμέσως μετά από κάποιο γεγονός το οποίο προκάλεσε μεγάλο άγχος ή ένταση. Επίσης, η λήψη κορτιζόνης μπορεί να οδηγήσει σε ενεργοποίηση της πάθησης, γι΄αυτό και συνιστάται η αποφυγή της, εκτός εάν βέβαια υπάρχει σοβαρός λόγος υγείας που επιβάλλει τη χρήση της.

Για τη διάγνωση απαιτείται η μελέτη της ωχράς και του αμφιβληστροειδούς με ειδικούς φακούς, όπου συχνά αποκαλύπτεται μία περιγεγραμμένη υπέγερση του αμφιβληστροειδούς. Σαφής όμως διάγνωση τίθεται με τη διενέργεια τομογραφίας της ωχράς (OCT) καθώς και αγγειογραφίας των οφθαλμών.

Στα πρώτα επεισόδια της πάθησης συνήθως δεν εφαρμόζεται θεραπεία, καθώς, όπως προαναφέρθηκε, η βλάβη μπορεί να υποχωρήσει, σε κάποιο βαθμό, μόνη της. Σε περίπτωση όμως πολλών επεισοδίων ή χρονιότητας της νόσου, εφαρμόζεται αγωγή με μια μορφή ήπιου laser, λίγα λεπτά μετά από την ενδοφλέβια έγχυση ενός φαρμάκου (visudyne). Η αγωγή αυτή ονομάζεται φωτοδυναμική θεραπεία και συνήθως οδηγεί στην υποχώρηση της βλάβης και τη βελτίωση της όρασης, ανάλογα βέβαια με τη σοβαρότητα των ατροφιών που έχουν ήδη δημιουργηθεί μέχρι τότε.

Οι φλεβικές αποφράξεις του αμφιβληστροειδούς χαρακτηρίζονται από μια ξαφνική διακοπή της ροής του αίματος σε κάποιο σημείο του φλεβικού αγγειακού δικτύου του αμφιβληστροειδούς. Εάν η διακοπή (απόφραξη) συμβεί κοντά στο οπτικό νεύρο, η απόφραξη αφορά ολόκληρο το φλεβικό δίκτυο οπότε η βλάβη ονομάζεται «κεντρική φλεβική απόφραξη αμφιβληστροειδούς». Εάν η διακοπή συμβεί περιφερικότερα, οπότε αφορά κάποιο κλάδο της κεντρικής φλέβας, η βλάβη ονομάζεται «κλαδική φλεβική απόφραξη αμφιβληστροειδούς». Προφανώς, στην πρώτη περίπτωση η βλάβη είναι σοβαρότερη, παρατηρούνται αλλοιώσεις και στα τέσσερα τεταρτημόρια του αμφιβληστροειδούς και συνήθως η όραση είναι χειρότερη από τις περιπτώσεις των κλαδικών αποφράξεων.
Το κύριο σύμπτωμα των φλεβικών αποφράξεων είναι συνήθως μία ξαφνική διαταραχή στην όραση, η βαρύτητα της οποίας εξαρτάται από την έκταση του φλεβικού δικτύου που έχει προσβληθεί και από το εάν οι αλλοιώσεις έχουν επεκταθεί στην ωχρά κηλίδα. Κατά την κλινική εξέταση, διαπιστώνονται αιμορραγίες στην περιοχή του αποφραχθέντος αγγειακού δικτύου, καθώς και πάχυνση (οίδημα) στην ωχρά κηλίδα, εάν αυτή έχει προσβληθεί. Τα κλινικά αυτά σημεία, συχνά υποχωρούν, μερικώς ή πλήρως, μετά από κάποιους μήνες, οπότε και η όραση μπορεί να βελτιωθεί.
Για την ακριβή απεικόνιση των βλαβών απαιτείται η διενέργεια τομογραφίας της ωχράς (OCT) η οποία καταγράφει το βαθμό του οιδήματος στην περιοχή. Επίσης, μετά από την παρέλευση λίγων εβδομάδων από την έναρξη της νόσου ώστε να έχουν υποχωρήσει κάπως οι αιμορραγίες, συνήθως γίνεται φλουοραγγειογραφία για τη διαπίστωση της έκτασης της αγγειακής βλάβης καθώς και για την καταγραφή τυχόν ισχαιμικών περιοχών του αμφιβληστροειδούς.

Οι ασθενείς οι οποίοι προσβάλλονται από κάποια φλεβική απόφραξη αμφιβληστροειδούς συχνά πάσχουν από αγγειακές διαταραχές όπως υπέρταση ή σαγχαρώδη διαβήτη. Σπανιότερα μπορεί να συνυπάρχουν διαταραχές της γλοιότητας του αίματος (δρεπανοκυτταρική αναιμία, πολυκυτταραιμία, λήψη αντισυλληπτικών κλπ) ή κάποιας μορφής θρομβοφιλία. Για το λόγο αυτό, και κυρίως άτομα τα οποία παρουσιάζουν φλεβική απόφραξη αμφιβληστροειδούς ενώ δεν αναφέρουν να πάσχουν από κάποιο συστηματικό νόσημα που θα μπορούσε να σχετίζεται με την οφθαλμική βλάβη, είναι απαραίτητο να υποβληθούν σε έναν αδρό έλεγχο για την πιθανότητα κάποιας συστηματικής πάθησης.

Η θεραπεία των φλεβικών αποφράξεων του αμφιβληστροειδούς γίνεται με την ένεση ειδικών φαρμάκων (αντιαγγειογενετικών παραγόντων) μέσα στον οφθαλμό, τα οποία σκοπό έχουν την ελάττωση της διαρροής των αγγείων και, κατά συνέπεια, την μείωση του οιδήματος της ωχράς. Οι ενέσεις αυτές, αρχικά γίνονται ανά μήνα περίπου, και μετά από τις 4-5 πρώτες, η συνέχεια εξαρτάται από την μέχρι τότε ανταπόκριση. Εκτός από τις ενέσεις, μπορεί να εφαρμοστεί και laser, είτε συμπληρωματικά για τη μείωση του οιδήματος της ωχράς είτε σε περίπτωση ανάπτυξης παθολογικών αγγείων (νεοαγγείων) του αμφιβληστροειδούς.

Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως η έναρξη αγωγής σε κάποιο ασθενή που εμφανίζεται με φλεβική απόφραξη αμφιβληστροειδούς δεν είναι μονόδρομος. Σε περίπτωση που η ωχράς κηλίδα δεν έχει προσβληθεί ή παρουσιάζει ελάχιστες βλάβες η όραση του ασθενούς μπορεί να παραμένει καλή. Εάν συνυπολογίσουμε το γεγονός ότι οι φλεβικές αποφράξεις έχουν μια τάση αυτοπεριορισμού και σε κάποιο βαθμό αυτοΐασης, είναι απολύτως λογικό σε ήπιες προσβολές της πάθησης να μην ξεκινάμε άμεσα θεραπεία αλλά ο ασθενής να παρακολουθείται στενά και να γίνει έναρξη αγωγής μόνο σε περίπτωση επιδείνωσης.